Glaucoma: tutti gli strumenti per una diagnosi tempestiva

Una malattia insidiosa che ruba a poco a poco la vista. Questo è il glaucoma, un vero e proprio ladro silenzioso della vista che nelle prime fasi non presenta sintomi evidenti. Ma come ci si accorge di avere il glaucoma? Cos’è il glaucoma e come si cura? La Dott.ssa Cecilia Scassa, medico specialista in oftalmologia al 2Effe Medical Center ci aiuta a conoscere meglio questa patologia e le armi a disposizione per prevenirla.

Cos’è il glaucoma?

“Il glaucoma è caratterizzato da un danno generalmente lento ma inesorabilmente progressivo il cui target è il nervo ottico. Solitamente è dovuto all’aumento della pressione intra oculare che determina la ipossigenazione e un conseguente danno necrotico delle fibre del nervo ottico e delle cellule ganglionari. Il risultato è una vera e propria otticopatia sulla quale influiscono molteplici fattori eziopatogenetici, alla luce delle più recenti ricerche e soprattutto all’utilizzo di mezzi di imaging di ultima generazione, che consentono una diagnosi anche nelle fasi più precoci, permettendo così un’immediata terapia prima che il danno diventi irreversibile.”

Quali sono le cause del glaucoma?

“Il glaucoma rappresenta la seconda causa di cecità’ nei paesi industrializzati, iniziando dalla periferia del campo visivo fino a coinvolgere nelle forme più gravi anche la parte centrale. Questo lo differenzia dalla degenerazione maculare senile (DMS) che coinvolge la porzione centrale della retina e si esprime sia in una forma atrofica sia in una forma cosiddetta umida o emorragica, di cui parleremo in un capitolo dedicato.”

Glaucoma ad angolo aperto

“Nella sua forma più comune, definita glaucoma ad angolo aperto, le cause principali di tale malattia invalidante è determinata essenzialmente o da un’eccessiva produzione di umore acqueo e conseguentemente da un aumento della pressione intraoculare (IOP) e/ o da una più o meno severa ostruzione delle vie di deflusso, determinando così un aumento della pressione intraoculare.

Ma altre cause sono state individuate, essenzialmente in tutti quei fattori sistemici che provocano una ridotta ossigenazione del nervo ottico, dalla eccessiva ipertensione arteriosa fino agli antipodi, e nei soggetti sofferenti soprattutto nelle ore notturne di una bassa pressione arteriosa. (In questi ultimi casi, in cui bisognerebbe parlare di “glaucoma a bassa pressione”, la cui diagnosi può essere particolarmente difficile proprio perché la maggior parte di questi pazienti hanno valori di IOP assolutamente normali, quindi non sospetti).

Questo spiega perché la diagnosi più precisa dovrebbe essere in ogni caso quella di “otticopatia glaucomatosa”, proprio per sottolineare il coinvolgimento e la sofferenza di tutto il nervo ottico, dalle sue componenti localizzate nella retina fino a risalire con decorso retrogrado lungo tutto il nervo ottico.

Il glaucoma è generalmente bilaterale, anche se la diagnosi può essere effettuata anche a distanza di anni nell’occhio apparentemente sano, tranne forme di glaucoma determinate da fattori esclusivamente esterni come traumi o complicanze di interventi chirurgici e fortunatamente le forme di glaucoma congenito.”

Glaucoma ad angolo chiuso

“Non dobbiamo dimenticare il glaucoma ad angolo chiuso, di sicuro meno frequente rispetto al glaucoma ad angolo aperto, ma non per questo meno invalidante e soprattutto particolarmente subdolo.

Questa forma di glaucoma è determinata esclusivamente da anomalie anatomiche delle vie di deflusso ed in particolare è caratterizzato da una camera anteriore bassa (per cui è fondamentale un accurato esame di tutte queste strutture da parte di personale altamente specializzato).

Nella fase asintomatica il paziente può riferire all’anamnesi, esclusivamente episodi saltuari di cefalea o emicrania fino all’episodio molto doloroso di chiusura dell’angolo. (Talora tale episodio può essere determinato proprio da una superficiale visita da parte dell’oculista che non evidenziando alla lampada a fessura la presenza di un angolo stretto, fattore di rischio elevato per scatenare un attacco di aumento improvviso e generalmente altissimo della pressione oculare, dilata incautamente la pupilla con dei farmaci midriatici, utilizzati nella normale routine oculistica per un accurato esame del fondo oculare).

In questa situazione, il danno ischemico provocato dal repentino ed elevato aumento della IOP deve essere immediatamente gestito con infusione endovenosa di MANNITOLO E DIAMOX PER VIA ORALE. Appena possibile deve essere anche praticata una via di deflusso alternativa in questi occhi a rischio, praticando un piccolo unico o duplice forellino, chiamato Iridotomia, sull’iride (quella membrana dalla quale dipende la colorazione degli occhi).

A tal fine di utilizza una tecnica considerata para chirurgica, perché non viene eseguita in sala operatoria, e che richiede solo una anestesia locale del bulbo oculare, mediante un apparecchio chiamato YAG laser, che impedirà eventuali nuovi attacchi di questo doloroso evento.”

Glaucoma sintomi premonitori: quali sono?

“Il glaucoma può rimanere asintomatico e subdolo per anni o addirittura decenni nelle fasi iniziali o quando già iniziano a rilevarsi danni anatomici delle fibre del nervo ottico. Esiste una elevata componente familiare per cui se ne raccomanda una visita specifica per chi presenta tale aggravante.”

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Come vedere se si ha il glaucoma all’occhio?

“È molto importante chiarire che il vero valore della IOP (normalmente indicato tra i 12 e i 16 Hg con tecnica ad applanazione) non è attendibile a meno che non venga integrato con un esame assolutamente non invasivo chiamato pachimetria corneale, che misura il reale spessore della cornea.

In pratica una pachimetria normale dovrebbe essere intorno ai 530 micron circa, mentre valori molto più bassi (più frequentemente riscontrati in soggetti miopi elevati o in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia refrattiva nella miopia, che agiscono prevalentemente assottigliando lo spessore corneale, o in tutte le patologie corneali che portano ad un assottigliamento della cornea, come il cheratocono) devono essere addizionati, rispetto al valore rilevato, di un fattore di correzione, tanto maggiore quanto minore è lo spessore della cornea.

Esattamente il contrario accade per chi ha una cornea spessa, che potrebbe mostrare un apparente aumento della IOP, rivalutato in base ai dati pachimetrici.

Sospetto glaucoma: come viene fatta un esatta diagnosi?

L’evoluzione tecnologica e la maggiore comprensione dei meccanismi alla base del glaucoma hanno permesso di introdurre o migliorare tecniche diagnostiche assolutamente essenziali per una esatta diagnosi e stadiazione del glaucoma.

Visita oculistica accurata con misurazione della IOP il cui rela valore deve essere verificato dalla pachimetria.
In caso di sospetto durante la visita oculistica effettuare una gonioscopia, esame sempre valido per un accurato studio delle strutture di deflusso dell’umore acqueo, ma sempre di più sostituito da tecniche di imaging più sofisticate, anche queste assolutamente non invasive.
Esame del campo visivo, preferibilmente computerizzato, che in sostanza offre, se correttamente eseguito, importanti informazione sulla capacità da parte del paziente di individuare lo stimolo proiettato su una cupola e facendo guardare un punto di fissazione con minore illuminazione (valori di soglia espressi in decibel) per evitare che il paziente muova l’occhio. Tale esame consente di ottenere anche altri indici funzionali e allo stesso tempo anatomici come l’estensione del campo visivo, la eventuale presenza di iniziali deficit espressi dall’aumento patologico della macchia cieca, deficit fascicolari più o meno estesi, coinvolgimento dell’area centrale e del fascio papillo-maculare, fino ad una completa compromissione del campo visivo nei casi più gravi.
Esame OCT ad alta risoluzione (HD-OCT) che permette di riprodurre una vera sezione bioptica delle cellule coinvolte nel glaucoma, sia delle fibre del nervo ottico (RNFL) sia di quelle ganglionari (CGL). Tale esame consente inoltre di misurare la rima neurale e fornire altre informazioni sulla morfologia del nervo ottico, che nei soggetti glaucomatosi si presenta tipicamente escavato.
Retinografia ossia fotografia del nervo ottico per un suo attento monitoraggio nel tempo.
Esame Angio-OCT che rispetto al precedente permette uno studio accurato della circolazione peripapillare, senza iniezione di mezzo di contrasto. Quest’esame è uno degli ultimi baluardi dello studio e della ricerca scientifica nel glaucoma, ma come vedremo anche di molte altre malattie oculari.
Esami elettrofisiologici solo nei casi dubbi ove la sottile linea tra otticopatia retrograda e otticopatia causata da molteplici altre patologie rendono indispensabile un approfondimento normalmente non richiesto nella routine medica.
Per completezza, ma solo a discrezione del medico curante, per le varie cause messe in gioco in questa complessa patologia, può essere utile un approfondimento mediante RMN encefalo, visita cardiologica, ecocardiogramma, ecocolordoppler dei vasi epiaortici.”

Come si risolve il glaucoma?

“Per quanto riguarda la terapia è fondamentale la tempistica. Più precocemente viene effettuata la diagnosi, maggiore è la possibilità di bloccare gli stadi iniziali o quanto meno la possibilità di rallentare il processo irreversibile di danno del nervo ottico.

Molto brevemente il primo step (tranne nel glaucoma ad angolo chiuso) si basa sulla scelta del farmaco ipotonizzante più idoneo per il singolo caso, in terapia singola o combinata. Esistono oggi tecniche para chirurgiche che con laser particolari mirano a favorire le vie di deflusso come la SLT. In alcuni casi la scelta è chirurgica ed oggi il panorama si sta ampliando con tecniche sempre più personalizzate partendo comunque dalla iniziale trabeculecromia, intervento da valutare ovviamente con molta attenzione.

Ai colliri ipotonizzanti occorre aggiungere la importantissima famiglia dei cosiddetti neuroprotettori, ossia farmaci che presentano a varie concentrazioni (ed ovviamente prezzi) essenzialmente la colina che si è dimostrata essenziale nella protezione della cellula neurologica e nel bloccare i processi di danneggiamento e produzione di fattori di ossidazione e necrosi cellulare. Ne esistono varie formulazioni anche in associazione a complessi vitaminici prevalentemente di tipo B e la ricerca in tal senso è in continua evoluzione mirando a definire la formula chimica di farmaci specifici per potenziare l’effetto dei più diffusi ipotonizzanti oculari assunti per via topica.

Concludo ricordando che la visita oculistica è molto più di un controllo della vista e che le nuove tecnologie e terapie permettono di ridurre drasticamente le percentuali di soggetti a rischio di malattie estremamente invalidanti anche se asintomatici.”

Dott.ssa Cecilia Scassa